Aanmeldformulier 12-16 jarigen

LET OP: We kunnen uw vraag enkel in behandeling nemen indien beide ouders/gezagsdragers (of bewijslast dat dit niet nodig is) en cliënt vanaf 12 jaar toestemming geeft voor onze hulp.

Stap 1 van 3

Geachte Lezer,

Alvorens u verder gaat met de aanmelding, willen we u op de hoogte brengen van de vervolgstappen. Om u aan te melden hebben we een aantal gegevens van u nodig. Deze gegevens* zullen tevens als start dienen van het digitale dossier van u of van uw kind. Dit dossier wordt voor u inzichtelijk via het digitale patiëntendossier, waar u na aanmelding een uitnodiging van krijgt. We gebruiken uw gegevens en informatie om een duidelijk beeld te krijgen van uw hulpvraag. Vervolgens kunnen we u koppelen aan een behandelaar met de juiste specialisatie en ervaring. Tevens kunnen we zodoende inschatten of uw vraag binnen onze praktijk kan worden opgepakt. Zodoende proberen we te voorkomen dat u na intake nog moet wisselen van behandelaar en/of praktijk. Zodra er meerdere disciplines benodigd zijn die niet binnen onze praktijk voorhanden zijn, moeten wij de gemeente inschakelen (overkoepelend).

Na het invullen van de aanmeldgegevens wordt er contact met u opgenomen voor het inplannen van een intakegesprek. Voor de actuele wachttijd verwijzen we u naar de praktijkinformatie op de website. Tijdens het intakegesprek zullen we nader ingaan op uw hulpvraag en zullen we een inschatting maken van de zorgzwaarte. Tevens maken we afspraken over:
- De doelen waaraan gewerkt moet worden.
- De behandelvormen die hierbij passend zouden zijn.
- De duur en frequentie van de behandelafspraken en/of onderzoekstraject.
- Een evaluatiedatum.
Deze afspraken zullen we vastleggen in een ‘ondersteuningsplan’. Dit plan zal ook zichtbaar zijn in het digitale patiëntendossier.

Na intake vragen we een beschikking aan bij de gemeente waar u woont. Met deze beschikking geeft de gemeente aan de financiële kosten van de afgesproken behandeling te willen dragen. Indien deze beschikking binnen is, kunnen we de start van de behandeling inplannen. We streven ernaar om na de intake binnen 4 weken te kunnen starten met de behandeling.

Bedankt alvast voor uw vertrouwen in onze praktijk en graag tot ziens.

Met vriendelijke groet Psychologen Praktijk Best!

*Uw gegevens worden behandeld met in acht neming van de Wet algemene verordening gegevensbescherming (AVG).

Deel 2: Aanmeldformulier in te vullen door kinderen/jongeren van 12-16 jaar
Klachten
Wat zijn de klachten waarvoor jij je wilt aanmelden?*
Wilde jij deze aanmelding, of maakten anderen zich zorgen over jou?*
Welke zorgen maak jij je?*
Wanneer zijn deze klachten/zorgen ontstaan?*
Onder welke omstandigheden zijn je klachten het sterkst aanwezig/ Wanneer doen de klachten zich met name voor?*
Hebben zich gebeurtenissen voorgedaan die van invloed kunnen zijn op de ontwikkeling van de klachten?*
Hoe vaak doen de klachten zich voor?*
Als je een cijfer zou moeten geven tussen de 0 en de 10 (0 minst sterk ,en 10 zeer sterk) over hoe sterk deze klachten jouw leven beïnvloeden, wat zou je dan voor cijfer geven?*

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10
En hoe sterk beïnvloeden de klachten het leven van je ouders? (tussen 0 en 10?)*

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10
Heb je ondersteuning vanuit je omgeving, zo ja wie helpt jou?*
Wat heb ja al geprobeerd om aan deze klachten te werken?
Heb je al iets gevonden dat helpt in deze situatie?
Wat helpt je om het vol te houden?
Spelen er op dit moment nog andere problemen of zijn er andere dingen die op dit moment stress veroorzaken?
Komen deze klachten ook bij andere leden van de familie voor?
Wie zou je graag willen betrekken bij deze behandeling of bij die psychologisch onderzoek?

Behandeling/diagnostiek bij PPBest
Ben je op zoek naar een diagnostisch traject (onderzoek) of ben je op zoek naar een behandeling?*
In het geval van diagnostisch onderzoek
In het geval van behandeling
Wat wil je dat we gaan onderzoeken?
Heb je al een vermoeden van een mogelijke diagnose?
Waarom vind je het belangrijk dat we onderzoek doen?
Wat denk je dat dit op zou leveren?
Wat hoopt je dat wij kunnen betekenen voor jou?
Met de hulp van PPBest wil ik graag bereiken: 1... 2... 3... 4…

Overige informatie
Ben je lichamelijk gezond of zijn er lichamelijke klachten?
Gebruikt je medicijnen en welke medicijnen gebruik je, welke dosis?
Gebruikt je wel eens alcohol?
Hoe vaak?
Rook je?
Gebruik je cannabis of een ander type drugs en hoe vaak?
Gebruik je energydrank?
Zijn er nog bijzonderheden die belangrijk zijn om voorafgaand aan het intake gesprek met ons te delen?

Handtekening aangemeld kind
Datum
DD slash MM slash JJJJ

Naam*

Hiermee verklaar je akkoord te zijn de boven genoemde punten en geef je toestemming voor hulp van PPBest.

Stap 1 van 3

Deel 1: Aanmeldingsformulier in te vullen door ouder(s)/ verzorgers

Algemene informatie

Gegevens aangemeld kind

Gegevens ouder 1: vader/moeder/anders:

Gegevens ouder 2: vader/moeder/anders:

Gezinssamenstelling

School

Gegevens school

Eerdere hulpverlening

Klachten

Behandeling/diagnostiek bij PPBest

In het geval van diagnostisch onderzoek

In het geval van behandeling

Overige informatie

Toestemming

Handtekening(en) alle gezaghebbende ouders/opvoeders

Deel 2: Aanmeldformulier in te vullen door kinderen/jongeren van 12-16 jaar

Klachten

Behandeling/diagnostiek bij PPBest

In het geval van diagnostisch onderzoek

In het geval van behandeling

Overige informatie

Handtekening aangemeld kind

Gezinslid	Leeftijd

Gezinslid	Leeftijd

Betrokken instantie:	Periode van/tot:	Reden:

Instantie	Naam van de contactpersoon