Aanmeldformulier volwassenen Voornaam*Achternaam*Geboortedatum* Datumnotatie:DD slash MM slash JJJJ Straatnaam en huisnr*Postcode*Woonplaats*Tel. overdag*Tel. avondE-mail* Burgerlijke staatNaam huisarts*Verwijsbrief*Als u een verwijsbrief heeft dient u die hieronder te uploaden.VerzekeraarPolisnummerBurger Service Nummer (BSN)*Opmerkingen / probleemomschrijving*ToestemmingsverklaringOm de aanmelding te kunnen voltooien hebben wij nog wel een getekende toestemmingsverklaring van u nodig hoe zou u die willen ondertekenen?Ik wil de verklaring digitaal ondertekenenIk wil de verklaring downloaden en getekend uploadenKlik hier om de Toestemmingsverklaring te download en en ingevuld weer te uploaden in het volgende veld.Upload hier uw toestemmingsverklaring*Toestemmingsverklaring Wij verzoeken u om dit formulier in te vullen, te ondertekenen en mee te nemen naar het eerste gesprek. We hebben dit formulier nodig om de behandeling te kunnen starten. Betreft:Naam cliënt:*Geboortedatum cliënt:* Datumnotatie:DD slash MM slash JJJJ Hierbij wordt toestemming gegeven voor: Het verrichten van diagnostisch onderzoek en/of behandeling. Het inzenden van declaraties aan uw zorgverzekeraar. Het verstrekken en inwinnen van informatie aan: Huisarts (de verwijzer) Indien nodig aan andere hulpverlenende instanties Bij niet tijdig afmelden kunnen de kosten ‘a € 70.- bij u in rekening worden gebracht U kunt ten alle tijden de toestemming m.b.t. informatie intrekken. Vanzelfsprekend wordt rekening gehouden met de geldende wetgeving rondom privacy. Datum:* Datumnotatie:DD slash MM slash JJJJ Handtekening*
