Aanmeldformulier volwassenen Voornaam* Achternaam* Geboortedatum* DD slash MM slash JJJJ Straatnaam en huisnr* Postcode* Woonplaats* Tel. overdag* Tel. avond E-mail* Burgerlijke staat Naam huisarts* Verwijsbrief*Als u een verwijsbrief heeft dient u die hieronder te uploaden.Max. bestandsgrootte: 8 MB.Verzekeraar Polisnummer Burger Service Nummer (BSN)* Type behandeling* Reguliere behandeling Online behandeling Opmerkingen / probleemomschrijving*ToestemmingsverklaringOm de aanmelding te kunnen voltooien hebben wij nog wel een getekende toestemmingsverklaring van u nodig hoe zou u die willen ondertekenen? Ik wil de verklaring digitaal ondertekenen Ik wil de verklaring downloaden en getekend uploaden Klik hier om de Toestemmingsverklaring te download en en ingevuld weer te uploaden in het volgende veld.Upload hier uw toestemmingsverklaring*Max. bestandsgrootte: 8 MB.Toestemmingsverklaring Wij verzoeken u om dit formulier in te vullen, te ondertekenen en mee te nemen naar het eerste gesprek. We hebben dit formulier nodig om de behandeling te kunnen starten. Betreft:Naam cliënt:* Geboortedatum cliënt:* DD slash MM slash JJJJ Hierbij wordt toestemming gegeven voor: Het verrichten van diagnostisch onderzoek en/of behandeling. Gedurende het behandeltraject kunnen de volgende interventies plaatsvinden. Deze handelingen vindt u op uw factuur terug zodra wij deze handelingen bij uw zorgverzekeraar hebben ingediend. Fysieke behandelcontacten E-health deze modules worden online beschikbaar gesteld en kunt u thuis invullen E-mails/app berichte/telefoongesprekken e.d. tussen u en uw behandelaar met betrekking tot zorginhoudelijke informatie Intercollegiaal overleg. Dit kan zowel met de verwijzer als met een collega plaatsvinden met betrekking tot uw behandeling. Het inzenden van declaraties aan uw zorgverzekeraar. Het verstrekken en inwinnen van informatie aan: Huisarts (de verwijzer) Indien nodig aan andere hulpverlenende instanties Bij niet tijdig afmelden kunnen de kosten ‘a € 85.- bij u in rekening worden gebracht U kunt ten alle tijden de toestemming m.b.t. informatie intrekken. Vanzelfsprekend wordt rekening gehouden met de geldende wetgeving rondom privacy. Datum:* DD slash MM slash JJJJ Handtekening*
