Aanmeldformulier volwassenen | Psychologen Praktijk Best

Voornaam*
Achternaam*
Geboortedatum*
DD slash MM slash JJJJ
Straatnaam en huisnr*
Postcode*
Woonplaats*
Tel. overdag*
Tel. avond
E-mail*
Burgerlijke staat
Naam huisarts*
Verwijsbrief*
Als u een verwijsbrief heeft dient u die hieronder te uploaden.
Max. bestandsgrootte: 64 MB.
Verzekeraar
Polisnummer
Burger Service Nummer (BSN)*
Type behandeling*
- Reguliere behandeling
- Online behandeling
Opmerkingen / probleemomschrijving*
Toestemmingsverklaring
Om de aanmelding te kunnen voltooien hebben wij nog wel een getekende toestemmingsverklaring van u nodig hoe zou u die willen ondertekenen?
- Ik wil de verklaring digitaal ondertekenen
- Ik wil de verklaring downloaden en getekend uploaden
Klik hier om de Toestemmingsverklaring te download en en ingevuld weer te uploaden in het volgende veld.
Upload hier uw toestemmingsverklaring*
Max. bestandsgrootte: 64 MB.
Toestemmingsverklaring
Wij verzoeken u om dit formulier in te vullen, te ondertekenen en mee te nemen naar
het eerste gesprek. We hebben dit formulier nodig om de behandeling te kunnen starten.
Betreft:
Naam cliënt:*
Geboortedatum cliënt:*
DD slash MM slash JJJJ
Hierbij wordt toestemming gegeven voor:
- Het verrichten van diagnostisch onderzoek en/of behandeling.
- Gedurende het behandeltraject kunnen de volgende interventies plaatsvinden.
  Deze handelingen vindt u op uw factuur terug zodra wij deze handelingen bij uw zorgverzekeraar hebben ingediend.
  - Fysieke behandelcontacten
  - E-health deze modules worden online beschikbaar gesteld en kunt u thuis invullen
  - E-mails/app berichte/telefoongesprekken e.d. tussen u en uw behandelaar met betrekking tot zorginhoudelijke informatie
  - Intercollegiaal overleg. Dit kan zowel met de verwijzer als met een collega plaatsvinden met betrekking tot uw behandeling.
- Het inzenden van declaraties aan uw zorgverzekeraar.
- Het verstrekken en inwinnen van informatie aan:
  - Huisarts (de verwijzer)
  - Indien nodig aan andere hulpverlenende instanties
Bij niet tijdig afmelden kunnen de kosten ‘a € 85.- bij u in rekening worden gebracht

U kunt ten alle tijden de toestemming m.b.t. informatie intrekken.

Vanzelfsprekend wordt rekening gehouden met de geldende wetgeving rondom privacy.
Datum:*
DD slash MM slash JJJJ
Handtekening*