Aanmeldformulier 12- jarigen Stap 1 van 2 50% Geachte Lezer, Alvorens u verder gaat met de aanmelding, willen we u op de hoogte brengen van de vervolgstappen. Om u aan te melden hebben we een aantal gegevens van u nodig. Deze gegevens* zullen tevens als start dienen van het digitale dossier van u of van uw kind. Dit dossier wordt voor u inzichtelijk via het digitale patiëntendossier, waar u na aanmelding een uitnodiging van krijgt. We gebruiken uw gegevens en informatie om een duidelijk beeld te krijgen van uw hulpvraag. Vervolgens kunnen we u koppelen aan een behandelaar met de juiste specialisatie en ervaring. Tevens kunnen we zodoende inschatten of uw vraag binnen onze praktijk kan worden opgepakt. Zodoende proberen we te voorkomen dat u na intake nog moet wisselen van behandelaar en/of praktijk. Zodra er meerdere disciplines benodigd zijn die niet binnen onze praktijk voorhanden zijn, moeten wij de gemeente inschakelen (overkoepelend). Na het invullen van de aanmeldgegevens wordt er contact met u opgenomen voor het inplannen van een intakegesprek. Voor de actuele wachttijd verwijzen we u naar de praktijkinformatie op de website. Tijdens het intakegesprek zullen we nader ingaan op uw hulpvraag en zullen we een inschatting maken van de zorgzwaarte. Tevens maken we afspraken over: De doelen waaraan gewerkt moet worden. De behandelvormen die hierbij passend zouden zijn. De duur en frequentie van de behandelafspraken en/of onderzoekstraject. Een evaluatiedatum. Deze afspraken zullen we vastleggen in een ‘ondersteuningsplan’. Dit plan zal ook zichtbaar zijn in het digitale patiëntendossier. Na intake vragen we een beschikking aan bij de gemeente waar u woont. Met deze beschikking geeft de gemeente aan de financiële kosten van de afgesproken behandeling te willen dragen. Indien deze beschikking binnen is, kunnen we de start van de behandeling inplannen. We streven ernaar om na de intake binnen 4 weken te kunnen starten met de behandeling. Bedankt alvast voor uw vertrouwen in onze praktijk en graag tot ziens. Met vriendelijke groet Psychologen Praktijk Best! *Uw gegevens worden behandeld met in acht neming van de Wet algemene verordening gegevensbescherming (AVG). Aanmeldingsformulier in te vullen door ouder(s)/ verzorgers Algemene informatieGegevens aangemeld kindVoornaam* Achternaam* Geslacht kind* Jongen Meisje Anders: Toelichting bij geslachtGeboortedatum kind* DD slash MM slash JJJJ Straat en huisnummer* Postcode* Woonplaats* BSN nummer* Eigen telefoonnummer* Eigen emailadres* Gegevens ouder 1: vader/moeder/anders:Voornaam* Achternaam* Straat en huisnummer* Postcode* Woonplaats* BSN nummer* Eigen telefoonnummer* Eigen emailadres* Heeft ouderlijk gezag* Ja Nee Gegevens ouder 2: vader/moeder/anders:Voornaam* Achternaam* Straat en huisnummer* Postcode* Woonplaats* BSN nummer* Eigen telefoonnummer* Eigen emailadres* Heeft ouderlijk gezag* Ja Nee GezinssamenstellingGegevens gezinGezinslidLeeftijd Is er sprake van een gescheiden leefsituatie?* Ja Nee Sinds wanneer?Gegevens gezin 2GezinslidLeeftijd Hoe ziet de contactregeling eruit?Hoe is het contact tussen ouders?SchoolGegevens schoolNaam van de school Type onderwijs Schooljaar/groep Straat en huisnummer Postcode Woonplaats Telefoonnummer Naam contactpersoon Emailadres contactpersoon Kruis aan wat van toepassing is (geweest) Doublure in klas Schoolwisseling(en) binnen basisschool of binnen voortgezet onderwijs. Namelijk: Reden voor de schoolwisseling Leerstoornis vastgesteld, namelijk: Veel schoolverzuim Verhuizing Vastgestelde leerstoornis:Eerdere hulpverleningGegevens andere betrokken professionalsBetrokken instantie:Periode van/tot:Reden: Verwijsbrief door de huisartsMax. bestandsgrootte: 64 MB.Contactpersoon van de gemeenteKlachtenWat zijn de klachten waarvoor uw kind wordt aangemeld/ welke zorgen heeft u over uw kind?*Wanneer zijn deze klachten/uw zorgen ontstaan?*Onder welke omstandigheden zijn de klachten het sterkst aanwezig/ Wanneer komen de klachten vooral voor?*Is er iets gebeurd waardoor de klachten zijn ontstaan?*Hoe vaak komen de klachten voor?*Als u een cijfer zou moeten geven tussen de 0 en de 10 (0 minst sterk, en 10 zeer sterk) over hoe sterk deze klachten het leven van uw kind beïnvloeden wat zou u dan voor cijfer geven?* 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 En hoe sterk beïnvloed het uw leven op een schaal van 0 tot 10?* 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Heeft u en/of uw kind ondersteuning vanuit de omgeving?*Wat heeft u al geprobeerd om aan deze klachten te werken?Heeft u al iets gevonden dat helpt in deze situatie?Wat helpt u om het vol te houden?Spelen er op dit moment nog andere problemen of zijn er voor het kind op dit moment zaken die stress veroorzaken?Komen deze klachten ook bij andere leden van de familie voor?Behandeling/diagnostiek bij PPBestBent u op zoek naar een diagnostisch traject (onderzoek) of bent u op zoek naar een behandeling voor u en/of uw kind?*Diagnostisch trajectBehandelingIn het geval van diagnostisch onderzoekWat wilt u dat we gaan onderzoeken?Heeft u al een vermoeden van de mogelijke diagnose?Waarom vindt u het belangrijk dat we onderzoek doen?Wat denkt u dat dit op zou leveren?In het geval van behandelingWat hoopt u dat wij kunnen betekenen voor u en/of uw kind?Doel: 1... 2... 3... 4…Overige informatieKruis aan wat van toepassing is (geweest):Problemen bij zwangerschap van dit kind Problemen bij zwangerschap van dit kind Korte toelichting van wat u heeft aangekruistProblemen bij geboorte van dit kind Problemen bij geboorte van dit kind Korte toelichting van wat u heeft aangekruistMedische problemen Medische problemen Korte toelichting van wat u heeft aangekruistMedicijngebruik door het kind Medicijngebruik door het kind Korte toelichting van wat u heeft aangekruistTaalproblemen Taalproblemen Korte toelichting van wat u heeft aangekruistMotorische problemen Motorische problemen Korte toelichting van wat u heeft aangekruistAndere ontwikkelingsproblemen Andere ontwikkelingsproblemen Korte toelichting van wat u heeft aangekruistLichamelijke problemen Lichamelijke problemen Korte toelichting van wat u heeft aangekruistSlaapproblemen Slaapproblemen Korte toelichting van wat u heeft aangekruistEetproblemen Eetproblemen Korte toelichting van wat u heeft aangekruistTrauma bij dit kind Trauma bij dit kind Korte toelichting van wat u heeft aangekruistTrauma bij een ouder Trauma bij een ouder Korte toelichting van wat u heeft aangekruistAlcoholgebruik door het kind Alcoholgebruik door het kind Korte toelichting van wat u heeft aangekruistOvermatig alcoholgebruik in het gezin Overmatig alcoholgebruik in het gezin Korte toelichting van wat u heeft aangekruistDrugsgebruik door het kind Drugsgebruik door het kind Korte toelichting van wat u heeft aangekruistDrugsgebruik in het gezin Drugsgebruik in het gezin Korte toelichting van wat u heeft aangekruistGebruik van energydrank Gebruik van energydrank Korte toelichting van wat u heeft aangekruistBetrokken politie/justitie Betrokken politie/justitie Korte toelichting van wat u heeft aangekruistDiagnoses in de familie van psychiatrie, leerproblemen of ingrijpende ziektes Diagnoses in de familie van psychiatrie, leerproblemen of ingrijpende ziektes Korte toelichting van wat u heeft aangekruistToestemmingAls we onderzoek en/of behandeling doen bij een kind, is het fijn als we contact mogen hebben met mensen die uw kind eerder hebben begeleid, behandeld of onderzocht. Ook leggen we graag contact met bijvoorbeeld school Hierbij geven alle gezaghebbende ouders/opvoeders toestemming voor het leggen van contact en uitwisselen van informatie met de volgende personen (School, Huisarts, Gemeente)Instanties en contactpersonenInstantieNaam van de contactpersoon Tevens zijn er nog enkele andere belangrijke punten waarvan u op de hoogte dient te zijn U als ouder(s)/opvoerder(s)/cliënt verklaart dat er geen andere jeugdhulpaanbieder op dit moment (van aanmelding en start behandeling bij PPBest) aanwezig is. Bij niet tijdig afmelden, minimaal 24 uur voor de afspraak plaats vindt, kunnen de kosten ad € 85,-- bij u in rekening worden gebracht. De gemeente is verantwoordelijk voor en bekostigt geestelijke gezondheidszorg voor kinderen en jongeren onder de 18 jaar. We zijn als zorgaanbieder verplicht tot het leveren van informatie die de gemeente van ons eist. Daarnaast zijn we als psychologen praktijk verplicht om gegevens aan het CBS te leveren, dit betreft een wettelijke verplichting, die is vastgelegd in de jeugdwet. Handtekening(en) alle gezaghebbende ouders/opvoedersLET OP: We kunnen uw vraag enkel in behandeling nemen indien beide ouders/gezagsdragers (of bewijslast dat dit niet nodig is) en cliënt vanaf 12 jaar toestemming geeft voor onze hulp. Voor jongeren vanaf 16 jaar is er geen toestemming nodig van ouders/gezagsdragers Hiermee verklaart u akkoord te zijn de boven genoemde punten en geeft u toestemming voor hulp van PPBest aan u en/of uw kind.Datum* DD slash MM slash JJJJ Naam* Handtekening* Reset signature Signature locked. Reset to sign again Datum* DD slash MM slash JJJJ Naam* Handtekening* Reset signature Signature locked. Reset to sign again Opmerkingen
