Psychologen Praktijk Best
Navigation Menu
  • Home
  • Kinderen en jeugd
    • Kinderen en jeugd – voor wie?
    • Kinderen en jeugd – behandelingen
    • Kinderen en jeugd – vergoedingen en kosten
    • Kinderen en jeugd – aanmelden
  • Volwassenen
    • Volwassenen – voor wie?
    • Volwassenen – behandelingen
    • Volwassenen: Online behandeling
    • Volwassenen: Doorlopende groepstherapie
    • Volwassenen – vergoedingen en kosten
    • Volwassenen – aanmelden
  • Praktijkinformatie
    • Praktijkinformatie PPBest
    • Medewerkers
    • Privacy en klachtenregeling
    • Crisis
    • E-health
  • Adres en contact
    • Adres en contact
    • Vraag stellen
    • Klacht melden
  • Vacatures
Home »

Aanmeldformulier 0-12 jarigen

Stap 1 van 2

50%
  • Geachte Lezer,

    Alvorens u verder gaat met de aanmelding, willen we u op de hoogte brengen van de vervolgstappen. Om u aan te melden hebben we een aantal gegevens van u nodig. Deze gegevens* zullen tevens als start dienen van het digitale dossier van u of van uw kind. Dit dossier wordt voor u inzichtelijk via het digitale patiëntendossier, waar u na aanmelding een uitnodiging van krijgt. We gebruiken uw gegevens en informatie om een duidelijk beeld te krijgen van uw hulpvraag. Vervolgens kunnen we u koppelen aan een behandelaar met de juiste specialisatie en ervaring. Tevens kunnen we zodoende inschatten of uw vraag binnen onze praktijk kan worden opgepakt. Zodoende proberen we te voorkomen dat u na intake nog moet wisselen van behandelaar en/of praktijk. Zodra er meerdere disciplines benodigd zijn die niet binnen onze praktijk voorhanden zijn, moeten wij de gemeente inschakelen (overkoepelend).

    Na het invullen van de aanmeldgegevens wordt er contact met u opgenomen voor het inplannen van een intakegesprek. Voor de actuele wachttijd verwijzen we u naar de praktijkinformatie op de website. Tijdens het intakegesprek zullen we nader ingaan op uw hulpvraag en zullen we een inschatting maken van de zorgzwaarte. Tevens maken we afspraken over:
    • De doelen waaraan gewerkt moet worden.
    • De behandelvormen die hierbij passend zouden zijn.
    • De duur en frequentie van de behandelafspraken en/of onderzoekstraject.
    • Een evaluatiedatum.
    Deze afspraken zullen we vastleggen in een ‘ondersteuningsplan’. Dit plan zal ook zichtbaar zijn in het digitale patiëntendossier.

    Na intake vragen we een beschikking aan bij de gemeente waar u woont. Met deze beschikking geeft de gemeente aan de financiële kosten van de afgesproken behandeling te willen dragen. Indien deze beschikking binnen is, kunnen we de start van de behandeling inplannen. We streven ernaar om na de intake binnen 4 weken te kunnen starten met de behandeling.

    Bedankt alvast voor uw vertrouwen in onze praktijk en graag tot ziens.

    Met vriendelijke groet Psychologen Praktijk Best!

    *Uw gegevens worden behandeld met in acht neming van de Wet algemene verordening gegevensbescherming (AVG).
  • Aanmeldingsformulier in te vullen door ouder(s)/ verzorgers

  • Algemene informatie

  • Gegevens aangemeld kind

  • DD slash MM slash JJJJ



  • Gegevens ouder 1: vader/moeder/anders:




  • Gegevens ouder 2: vader/moeder/anders:




  • Gezinssamenstelling

  • GezinslidLeeftijd 
  • GezinslidLeeftijd 



  • School

  • Gegevens school




  • Eerdere hulpverlening

  • Betrokken instantie:Periode van/tot:Reden: 
  • Max. bestandsgrootte: 8 MB.



  • Klachten




  • Behandeling/diagnostiek bij PPBest

  • In het geval van diagnostisch onderzoek

  • In het geval van behandeling




  • Overige informatie

  • Kruis aan wat van toepassing is (geweest):




  • Toestemming

  • Als we onderzoek en/of behandeling doen bij een kind, is het fijn als we contact mogen hebben met mensen die uw kind eerder hebben begeleid, behandeld of onderzocht. Ook leggen we graag contact met bijvoorbeeld school

    Hierbij geven alle gezaghebbende ouders/opvoeders toestemming voor het leggen van contact en uitwisselen van informatie met de volgende personen (School, Huisarts, Gemeente)

  • InstantieNaam van de contactpersoon 
  • Tevens zijn er nog enkele andere belangrijke punten waarvan u op de hoogte dient te zijn

    • U als ouder(s)/opvoerder(s)/cliënt verklaart dat er geen andere jeugdhulpaanbieder op dit moment (van aanmelding en start behandeling bij PPBest) aanwezig is.
    • Bij niet tijdig afmelden, minimaal 24 uur voor de afspraak plaats vindt, kunnen de kosten ad € 85,-- bij u in rekening worden gebracht.
    • De gemeente is verantwoordelijk voor en bekostigt geestelijke gezondheidszorg voor kinderen en jongeren onder de 18 jaar. We zijn als zorgaanbieder verplicht tot het leveren van informatie die de gemeente van ons eist.
    • Daarnaast zijn we als psychologen praktijk verplicht om gegevens aan het CBS te leveren, dit betreft een wettelijke verplichting, die is vastgelegd in de jeugdwet.



  • Handtekening(en) alle gezaghebbende ouders/opvoeders

  • LET OP: We kunnen uw vraag enkel in behandeling nemen indien beide ouders/gezagsdragers (of bewijslast dat dit niet nodig is) en cliënt vanaf 12 jaar toestemming geeft voor onze hulp. Voor jongeren vanaf 16 jaar is er geen toestemming nodig van ouders/gezagsdragers
  • DD slash MM slash JJJJ
  • DD slash MM slash JJJJ
Secured By miniOrange