Aanmeldformulier 16+ jarigen Stap 1 van 2 50% Geachte Lezer, Alvorens u verder gaat met de aanmelding, willen we u op de hoogte brengen van de vervolgstappen. Om u aan te melden hebben we een aantal gegevens van u nodig. Deze gegevens* zullen tevens als start dienen van het digitale dossier van u of van uw kind. Dit dossier wordt voor u inzichtelijk via het digitale patiëntendossier, waar u na aanmelding een uitnodiging van krijgt. We gebruiken uw gegevens en informatie om een duidelijk beeld te krijgen van uw hulpvraag. Vervolgens kunnen we u koppelen aan een behandelaar met de juiste specialisatie en ervaring. Tevens kunnen we zodoende inschatten of uw vraag binnen onze praktijk kan worden opgepakt. Zodoende proberen we te voorkomen dat u na intake nog moet wisselen van behandelaar en/of praktijk. Zodra er meerdere disciplines benodigd zijn die niet binnen onze praktijk voorhanden zijn, moeten wij de gemeente inschakelen (overkoepelend). Na het invullen van de aanmeldgegevens wordt er contact met u opgenomen voor het inplannen van een intakegesprek. Voor de actuele wachttijd verwijzen we u naar de praktijkinformatie op de website. Tijdens het intakegesprek zullen we nader ingaan op uw hulpvraag en zullen we een inschatting maken van de zorgzwaarte. Tevens maken we afspraken over: De doelen waaraan gewerkt moet worden. De behandelvormen die hierbij passend zouden zijn. De duur en frequentie van de behandelafspraken en/of onderzoekstraject. Een evaluatiedatum. Deze afspraken zullen we vastleggen in een ‘ondersteuningsplan’. Dit plan zal ook zichtbaar zijn in het digitale patiëntendossier. Na intake vragen we een beschikking aan bij de gemeente waar u woont. Met deze beschikking geeft de gemeente aan de financiële kosten van de afgesproken behandeling te willen dragen. Indien deze beschikking binnen is, kunnen we de start van de behandeling inplannen. We streven ernaar om na de intake binnen 4 weken te kunnen starten met de behandeling. Bedankt alvast voor uw vertrouwen in onze praktijk en graag tot ziens. Met vriendelijke groet Psychologen Praktijk Best! *Uw gegevens worden behandeld met in acht neming van de Wet algemene verordening gegevensbescherming (AVG). Deel 1: Aanmeldingsformulier in te vullen door jongere 16+ Algemene informatieGegevens van de jongereVoornaam en achternaam* Geslacht jongere* Jongen Meisje Anders: Toelichting bij geslachtGeboortedatum jongere* DD slash MM slash JJJJ Straat en huisnummer* Postcode* Woonplaats* BSN nummer* Eigen telefoonnummer* Eigen emailadres* Gegevens ouder 1: vader/moeder/anders:Voornaam en achternaam* Straat en huisnummer* Postcode* Woonplaats* BSN nummer* Eigen telefoonnummer* Eigen emailadres* Heeft ouderlijk gezag* Ja Nee Gegevens ouder 2: vader/moeder/anders:Voornaam en achternaam* Straat en huisnummer* Postcode* Woonplaats* BSN nummer* Eigen telefoonnummer* Eigen emailadres* Heeft ouderlijk gezag* Ja Nee GezinssamenstellingGegevens gezin*GezinslidLeeftijd Is er sprake van een gescheiden leefsituatie? Ja Nee Sinds wanneer?Gegevens gezin 2GezinslidLeeftijd Hoe ziet de contactregeling eruit?Hoe is het contact tussen ouders?School/werkNaam van de school Type onderwijs Schooljaar/groep Straat en huisnummer Postcode Woonplaats Telefoonnummer Naam contactpersoon Emailadres contactpersoon Kruis aan wat van toepassing is (geweest) Doublure in klas Schoolwisseling(en) binnen basisschool of binnen voortgezet onderwijs. Namelijk: Reden voor de schoolwisseling Leerstoornis vastgesteld, namelijk: Veel schoolverzuim Verhuizing Vastgestelde leerstoornis:Eerdere hulpverleningGegevens andere betrokken professionalsBetrokken instantie:Periode van/tot:Reden: Verwijsbrief door de huisartsMax. bestandsgrootte: 64 MB.Contactpersoon van de gemeenteKlachtenWat zijn de klachten waarvoor je je aanmeldt/ Welke zorgen maak jij je?*Wanneer zijn deze klachten/uw zorgen ontstaan?*Onder welke omstandigheden zijn de klachten het sterkst aanwezig/ Wanneer komen de klachten vooral voor?*Is er iets gebeurd waardoor de klachten zijn ontstaan?*Hoe vaak komen de klachten voor?*Zijn je ouders op de hoogte van deze aanmelding?*Mogen ouders betrokken worden in het hulpverleningstraject?*Als je een cijfer zou moeten geven tussen de 0 en de 10 (0 minst sterk, en 10 zeer sterk) over hoe sterk deze klachten je leven beïnvloeden wat zou je dan voor cijfer geven?* 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Heb je ondersteuning vanuit je ouders?*Heb je ondersteuning vanuit anderen uit je omgeving?*Wat heb je al geprobeerd om aan deze klachten te werken?*Heb je al iets gevonden dat helpt in deze situatie?*Wat helpt je om het vol te houden?*Spelen er op dit moment nog andere problemen of andere dingen die op dit moment die stress veroorzaken?*Komen deze klachten ook bij andere leden van de familie voor?*Behandeling/diagnostiek bij PPBestBen je op zoek naar een diagnostisch traject (onderzoek) of ben je op zoek naar een behandeling?*Diagnostisch trajectBehandelingIn het geval van diagnostisch onderzoekWat wil je dat we gaan onderzoeken?Heb je al een vermoeden van de mogelijke diagnose?Waarom vind je het belangrijk dat we onderzoek doen?Wat denk je dat dit op zou leveren?In het geval van behandelingWat hoop je dat wij kunnen betekenen voor jou?Doel: 1... 2... 3... 4…Overige informatieKruis aan wat van toepassing is (geweest):Problemen bij zwangerschap Problemen bij zwangerschap Korte toelichting van wat u heeft aangekruistProblemen bij geboorte Problemen bij geboorte Korte toelichting van wat u heeft aangekruistMedische problemen Medische problemen Korte toelichting van wat u heeft aangekruistMedicijngebruik Medicijngebruik Korte toelichting van wat u heeft aangekruistTaalproblemen Taalproblemen Korte toelichting van wat u heeft aangekruistMotorische problemen Motorische problemen Korte toelichting van wat u heeft aangekruistAndere ontwikkelingsproblemen Andere ontwikkelingsproblemen Korte toelichting van wat u heeft aangekruistLichamelijke problemen Lichamelijke problemen Korte toelichting van wat u heeft aangekruistSlaapproblemen Slaapproblemen Korte toelichting van wat u heeft aangekruistEetproblemen Eetproblemen Korte toelichting van wat u heeft aangekruistTraumatische ervaringen Traumatische ervaringen Korte toelichting van wat u heeft aangekruistTrauma bij een ander gezinslid Trauma bij een ander gezinslid Korte toelichting van wat u heeft aangekruistAlcoholgebruik Alcoholgebruik Korte toelichting van wat u heeft aangekruistOvermatig alcoholgebruik in het gezin Overmatig alcoholgebruik in het gezin Korte toelichting van wat u heeft aangekruistDrugsgebruik Drugsgebruik Korte toelichting van wat u heeft aangekruistDrugsgebruik in het gezin Drugsgebruik in het gezin Korte toelichting van wat u heeft aangekruistGebruik van energydrank Gebruik van energydrank Korte toelichting van wat u heeft aangekruistBetrokken politie/justitie Betrokken politie/justitie Korte toelichting van wat u heeft aangekruistDiagnoses in de familie van psychiatrie, leerproblemen of ingrijpende ziektes Diagnoses in de familie van psychiatrie, leerproblemen of ingrijpende ziektes Korte toelichting van wat u heeft aangekruistToestemmingAls we onderzoek en/of behandeling doen dan is het fijn als we contact mogen hebben met mensen die jou goed kennen of eerder hebben begeleid, behandeld of onderzocht. Ook leggen we graag contact met bijvoorbeeld je ouders en school. Geef je toestemming voor het leggen van contact en uitwisselen van informatie met de volgende personen? Geef dit dan hieronder aan (Ouders, School, Gemeente, Huisarts)Instanties en contactpersonenPersonen/instantieNaam van de contactpersoon Tevens zijn er nog enkele andere belangrijke punten waarvan je op de hoogte dient te zijn: U als cliënt verklaart dat er geen andere jeugdhulpaanbieder op dit moment (van aanmelding en start behandeling bij PPBest) aanwezig is. Bij niet tijdig afmelden, minimaal 24 uur voor de afspraak plaats vindt, kunnen de kosten ad € 85,-- bij u in rekening worden gebracht. De gemeente is verantwoordelijk voor en bekostigt geestelijke gezondheidszorg voor kinderen en jongeren onder de 18 jaar. We zijn als zorgaanbieder verplicht tot het leveren van informatie die de gemeente van ons eist. Daarnaast zijn we als psychologen praktijk verplicht om gegevens aan het CBS te leveren, dit betreft een wettelijke verplichting, die is vastgelegd in de jeugdwet.. Handtekening(en) voor jongeren ouder dan 16 jaar* Hiermee verklaar je akkoord te zijn de boven genoemde punten en geef je toestemming voor hulp van PPBest. Voor jongeren vanaf 16 jaar is er geen toestemming nodig van ouders/gezagsdragers om je vraag in behandeling te nemen.Datum* DD slash MM slash JJJJ Handtekening* Reset signature Signature locked. Reset to sign again Opmerkingen
